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Abstract P_015

ABSTRACT Procedura di Schema Medico Diabetologo esperto nella gestione della Tecnologia Avanzata nella cura delle persone con diabete

P_015

Procedura di Schema Medico Diabetologo esperto nella gestione della Tecnologia Avanzata nella cura delle persone con diabete

D_012

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Focus On

Il supporto della tecnologia ha assunto negli ultimi anni un ruolo sempre più rilevante nella cura del diabete ed in particolare nella terapia insulinica intensiva.
L’infusione insulinica continua sottocutanea (Continuous Subcutaneous Insulin Infusion, CSII) e il monitoraggio in continuo/intermittente del glucosio (Continuous Glucose Monitoring, CGM e Flash Glucose Monitoring FGM) sono attualmente le tecnologie di riferimento per l’ottimizzazione del controllo glicemico nel diabete tipo 1. Per ridurre il rischio di complicanze acute e croniche è necessaria l’ottimizzazione e il mantenimento di un buon compenso glicemico valutato come combinazione di diversi parametri (media glicemica, tempo in target, riduzione degli eventi e del rischio di ipoglicemie, valutazione della soglia dell’ipoglicemia). La terapia insulinica multi-iniettiva con autocontrollo glicemico mediate glucometro può porre dei limiti secondari alla cinetica delle insuline, alla limitatezza dei dati che fornisce, alla difficoltà di interpretazione di un valore glicemico “puntiforme”, alle difficoltà sociali dal momento che richiede interventi non sempre attuabili efficacemente in alcune situazioni di vita quotidiana.
L’utilizzo di tecnologia avanzata fornisce un’alternativa terapeutica efficace e sicura laddove il medico diabetologo (ed il team) ne garantiscano un uso appropriato.
L’integrazione di questi due grandi sistemi ha portato allo sviluppo di sistemi infusore/sensore (sensor-augmented-pump therapy, SAP) attualmente disponibili anche con automatismi (parziali) che permettono la riduzione del rischio ipoglicemico. Grazie all’evoluzione tecnologica queste tecnologie sono in rapidissima diffusione ed è ragionevole pensare che a breve termine saranno disponibili, anche in clinica, sistemi automatici per l’infusione insulinica (Artificial Pancreas, AP) che grazie allo sviluppo di algoritmi intelligenti, saranno in grado di erogare l’insulina in maniera indipendente dalla gestione del paziente. Il pancreas artificiale rappresenta fin dalla scoperta dell’insulina l’obiettivo ultimo nel campo della ricerca di una terapia ottimale del diabete di tipo 1. D’altra parte, alcune di queste tecnologie hanno un potenziale utilizzo anche nella terapia del diabete di tipo 2.

Terapia con microinfusore
La terapia insulinica sottocutanea continua con microinfusore rispetto alla terapia multi iniettiva (MDI), mima più fedelmente la secrezione insulinica fisiologica e permette aggiustamenti più precisi e accurati della dose. La caratteristica fisiologica della CSII risiede nel fatto che impiega solo insulina solubile, ad azione rapida, il cui assorbimento sottocutaneo è molto più riproducibile di qualsiasi insulina ad azione ritardata. I potenziali benefici sono: un miglior controllo dei livelli glicemici (come riflesso dal valore di emoglobina glicata, HbA1c), una riduzione della variabilità glicemica, una minor frequenza di ipoglicemie severe, una riduzione del fabbisogno insulinico giornaliero e un miglioramento della qualità della vita grazie soprattutto alla riduzione della paura per l’ipoglicemia e a una maggiore flessibilità nello stile di vita. L’attuale generazione di “pompe intelligenti” è dotata di calcolatore di bolo (che permette di ottimizzare la dose insulinica prandiale e/o di correzione di una iperglicemia), della funzione di calcolo della ”insulin on board” (che fornisce dati sulla insulina che residua ancora attiva dall’ultima dose somministrata al fine di minimizzare il rischio di ipoglicemie), si può connettere a glucometri e integrarsi con sistemi per il monitoraggio in continuo del glucosio. Anche se il microinfusore è uno strumento che rende più flessibile la terapia insulinica, la sua efficacia è ancora altamente dipendente dalla persona che lo utilizza e dal livello di esperienza del team diabetologico che la prende in carico. Le principali competenze richieste al paziente per ottimizzare la terapia mediante CSII sono: adeguato monitoraggio della glicemia, accurata stima dei carboidrati assunti al pasto, uso corretto del rapporto insulina: carboidrati e del fattore di sensibilità insulinica individuale.

Sistemi per il monitoraggio del glucosio interstiziale
La disponibilità di strumenti in grado di misurare la concentrazione di glucosio nel liquido interstiziale, attraverso un ago-sensore inserito sottocute, consente di misurare continuativamente la concentrazione di glucosio nel fluido interstiziale, inviando i valori registrati a un dispositivo esterno o applicazione telefonica. Questi dispositivi rendono dunque potenzialmente disponibile una grande quantità di dati relativi alla concentrazione puntuale e alle variazioni della concentrazione di glucosio che si verificano nell’arco delle 24 ore, consentendo una gestione più efficace della malattia diabetica e della terapia. Inoltre, l’analisi dei dati del sensore può mettere in luce come la dieta, l’esercizio fisico, i farmaci e lo stile di vita influiscano sui livelli glicemici, mettendo i pazienti nella condizione di prendere decisioni più consapevoli ed acquisire un maggiore senso di fiducia nell’autogestione della terapia e della propria condizione. La misurazione del glucosio interstiziale può non coincidere con quella del capillare e per questo il dato di un lettore di glucosio interstiziale era tradizionalmente considerato solo come aggiuntivo, e non sostitutivo del SMBG come guida alla gestione (ed autogestione) terapeutica. Il miglioramento, rapidissimo, dell’accuratezza ha determinato la messa in commercio di sistemi ad utilizzo sostitutivo. La ricerca si sta muovendo per ridurre il disagio del paziente determinato da dimensioni, portabilità di questi sistemi anche attraverso l’utilizzo di sistemi impiantabili (sensore sottocutaneo di durata variabile). La disponibilità del dato in continuo oltre a permette un maggior controllo della glicemia ha introdotto nuove modalità di valutazione del controllo glicemico che si affiancano alla determinazione della HbA1c.

Sistemi Integrati, Ibridi, Pancreas artificiale
Il microinfusore può essere abbinato/integrato ad un dispositivo per real-time Continuous Glucose Monitoring. In ogni caso l’associazione o l’integrazione dei due dispositivi fornisce in tempo reale il profilo glicemico durante l’utilizzo della CSII, con i relativi allarmi, permettendo così all’utente aggiustamenti del dosaggio di insulina sia immediati che retrospettivi. L’evoluzione di questi dispositivi sta portando a proposte tecnologiche sempre più evolute con l’introduzione di algoritmi che permettono alla macchina di regolare autonomamente l’insulina per ridurre escursioni ipo e iperglicemiche. Di recente commercializzazione il primo sistema “ibrido” che infonde insulina in maniera autonoma lasciando al paziente la gestione del pasto. È prevista a breve la commercializzazione di altri sistemi ibridi e a seguire di veri e propri sistemi autonomi nella completa gestione della terapia insulinica infusiva (pancreas artificiale).


L’utilizzo di sistemi da cui è possibile ricavare una enorme quantità di dati, la cui analisi è spesso determinante per l’ottimizzazione della terapia, sta determinando una sempre maggior importanza dei sistemi di scarico ed analisi dei dati stessi.

Scopo e Campo di applicazione

La ricchezza dell’offerta di tecnologie, che si evolvono molto rapidamente e hanno costi spesso ancora elevati, richiede adeguate conoscenze e competenze del medico diabetologo che deve operare scelte appropriate e sostenibili in un ambito in cui spesso le linee guida arrivano dopo la disponibilità commerciale della tecnologia. D’altra parte è indispensabile che il paziente candidato all’utilizzo di queste terapie sia adeguatamente selezionato e preparato. Perciò queste tecnologie vanno gestite con competenza e consapevolezza da parte del medico diabetologo e del team diabetologico che, in linea con le prime tre attività cliniche peculiari del CCC, deve garantire:

– Una presa in carico che tenga conto di caratteristiche cliniche e psicosociali del paziente;
– Un programma di educazione terapeutica continua che deve prevedere la gestione tecnica dello strumento e della gestione insulinica (nella vita di routine, nell’attività fisica, in situazione di stress, ecc.);
– Uso appropriato delle tecnologie (Obiettivo 9 Piano Nazionale Diabete);
– Continua rivalutazione dei bisogni del paziente;
– Competenza e sinergia nella gestione dell’analisi dei dati e della revisione di algoritmi di controllo dell’infusione insulinica sulla base di tali dati (Standard di cura).

Questa attività clinica deve essere strutturata e deve “favorire la autonomizzazione alla gestione della terapia insulinica” (Attività clinica A16 _ Core Curriculum Competence del Diabetologo).

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